Voornaam
Achternaam*
Bedrijfsnaam
Klantnummer
E-mailadres*
Telefoonnummer
Straatnaam + huisnummer
Postcode
Plaatsnaam
Kunt u aangeven of u de BTW kunt verrekenen?*
IBAN bankrekeningnummer
De datum waarop de schade ontstond of de datum waarop u bekend werd met de schade*
Het tijdstip waarop de schade ontstond of het tijdstip waarop u bekend werd met de schade*
De straat en plaatsnaam waar de schade ontstond*
Het kenteken van ons voertuig of een naam van een medewerker
Wat is er volgens u gebeurd (omschrijving van de toedracht)*
Omschrijving van de schade en de omvang*
Een inschatting van het te verwachten schadebedrag
Upload file
Upload image
Ja, Ik ga akkoord met de privacyregeling van PreZero Nederland*